Hvordan bygge et tre av årsaker? Metoden

Når en arbeidsulykke inntreffer, er det viktig å analysere årsakene som forårsaket den for å iverksette korrigerende eller forebyggende tiltak. Årsakstreet er et verktøy laget for dette formålet.

Hva er et årsakstreet?

Dette er en tilnærming utviklet av INRS på 1970 -tallet, som har til hensikt å belyse alle årsakene til opprinnelsen til en arbeidsulykke.

Nyttigheten av dette verktøyet

Representert i grafisk form, årsakenes tre gjør det mulig å forstå omstendighetene som bidro til ulykken (eller hendelsen). Dette mediet er spesielt nyttig for å markere og forstå en kompleks kombinasjon av hendelser.

Det gir et objektivt rammeverk for å hjelpe de berørte parter til å ta et skritt tilbake og konstruere en diagnose av situasjonen.

Det letter analysen av årsakene og tillater effektive forebyggende tiltak for å forhindre at den uheldige, til og med dramatiske hendelsen skjer igjen.

Til slutt gjør arbeidet med årsakene det mulig å markere ulykkesfremkallende faktorer som kan forårsake andre hendelser utover det studerte tilfellet. For eksempel: en tilbakevendende mangel på opplæring på grunnleggende sikkerhetspunkter i et verksted.

Dette verktøyet kan brukes til andre formål, spesielt i problemløsning

Metoden for å utvikle et tre av årsaker

1. Sett opp arbeidsgruppen

   Målet er å bygge en gruppe som består av personer knyttet til ulykken, andre med nyttige ferdigheter for å analysere fakta og til slutt en beslutningstaker som skal ta nødvendige tiltak. Viktig: analysen bør startes så snart som mulig etter ulykken.

2. Samle fakta

   Det første trinnet er å liste opp fakta. De er av 2 typer:

   • - observasjoner gjort på ulykkesstedet og arbeidsmiljøet
   • - tilbakemelding fra personer som er involvert direkte eller ikke : hierarkisk overordnet, kolleger, vitner, relaterte avdelinger … Spør om nødvendig forskjellige profiler, for avhengig av deres følsomhet vil noen se den tekniske siden, andre den menneskelige siden, og så videre.

   I begge tilfeller er det nødvendig å hold deg til harde fakta og mål og ikke til meninger, dommer eller andre evalueringer som skyldes personlig skjønn eller tolkning.

   Metoder for å hjelpe samlingen

   1 - ITAMAMI -metoden - Fakta å se etter gjelder 5 kategorier:

   • Jeg : individ - offeret: deres ferdigheter, profil, psykologiske tilstand - etc. - WHO ?
   • DIN - oppgaven - oppgavens egenskaper - Hva?
   • MIN - materialet som brukes - Med hva?
   • MIDT - miljøet - arbeidsplassen, stedet osv. Hvor ?

   En variasjon eksisterer ved å dele TA i T-Task og A- Activity: den første er målet og den andre måten oppgaven utføres på.

   2 - Ishikawa -diagram , spesielt med sin 5M -versjon - en klassiker for forskning på grunnårsaker.

   3 - De 5 hvorfor : å analysere årsakene og oppdage nye veier å utforske.

   I tillegg kan 2 andre tverrgående verktøy brukes med disse metodene:

   • - idémyldring for å oppmuntre til kreativitet
   • - tankekart for å visualisere informasjon

   Imidlertid, ikke prøv å bestille varene du eier nå. Målet med denne fasen er å samle så mye informasjon som mulig for ikke å glemme noe. Se MECE -prinsippet (gjensidig eksklusiv, kollektivt uttømmende).

   Bruk et enkelt og konsist ordforråd for å beskrive det faktum. Alle bør forstå lett, uansett yrke eller spesialitet.

   Merk: det er viktig å samle inn disse faktaopplysningene så raskt som mulig etter ulykken.

3. Å bygge årsakenes tre

   Når alle fakta er i hånden, er det på tide å gå videre til konstruksjonen av det grafiske opplegget. Metoden er basert på iterativ avhør for å gå tilbake fra konsekvensen (ulykken) til årsakene.

   Å gjøre dette, Legg merke til det ultimate faktum , så still deg selv disse spørsmålene og skriv ned svarene fra venstre. Dette er de foregående fakta.

   • Hva måtte til for at dette skulle skje?
   • Er dette tilstrekkelig til å forklare det faktum?

   Og gjør det samme for hvert faktum.

   Eksempel:

   

   Ulykken: Alain ble truffet av en gaffeltruck

   Hva måtte til for at dette skulle skje?

   1 - 1: Alain er tilstede i lastebil losseområdet

   • Er dette tilstrekkelig til å forklare det faktum?

   Nei : Hva annet trengs for å få dette til?

   1-2: Belysningen av området er feil

   • Er dette tilstrekkelig til å forklare det faktum?

   Nei : Hva annet trengs for å få dette til?

   1 - 3: At en pall hindrer sjåføren i å se Alain

   …

   Ta deretter hvert faktum fra forrige nivå og bruk det samme spørsmålet

   1 - 1: Alain var tilstede i lastebil losseområdet

   Hva måtte til for at dette skulle skje?

   1 - 1 - 1 : Tilgangen til logistikkontorene endres

   • Er dette tilstrekkelig til å forklare det faktum?

   Nei : Hva annet trengs for å få dette til?

   1 - 1- 2 : At det ikke er noe farevarselsskilt nær losseområdet

   etc.

   Fortsett på samme måte for følgende nivåer

   Typer lenker

   La oss dvele ved arten av koblingene som forbinder to eller flere fakta:

   • - sekvens: når en aktivitet er avhengig av én og bare én annen
   • - konjunksjon: når et faktum oppstår ved kombinasjonen av flere andre tidligere fakta
   • - disjunksjon: når et enkelt forutgående faktum gir flere forskjellige konsekvenser